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El
primer trasplante renal realizado con éxito tuvo lugar en el año 1954
por el grupo de Joseph Murray, posteriormente ganador del premio Nobel
de Medicina1. Se trató de un trasplante renal de donante vivo
realizado entre gemelos univitelinos, que solventó el principal
obstáculo que había justificado el fracaso de trasplantes realizados con
anterioridad: la disparidad HLA entre donante y receptor y el deterioro
y pérdida posterior del injerto por una agresión inmunológica aguda.
Este primer trasplante renal ya puso de manifiesto una de las
peculiaridades del trasplante de vivo: la frecuente relación genética
entre donante y receptor, que favorece la compatibilidad antigénica.
En los primeros años del trasplante, la donación de vivo fue la
principal fuente de órganos. La descripción de la muerte encefálica y la
amplia aceptación de sus criterios diagnósticos permitieron que la
donación en muerte encefálica se constituyera en su principal origen en
los países occidentales. Por el contrario, en países con determinados
marcos culturales, religiosos, socioeconómicos e incluso legales, en los
que el establecimiento de programas de donación con donante fallecido
resulta muy complejo, la donación de vivo ha continuado siendo la
principal fuente.
En los últimos años, dos características específicas del trasplante
renal procedente de la donación de vivo han hecho que en los países de
nuestro entorno se renueve el interés por recuperar esta fuente de
órganos para trasplante en términos generales y para trasplante renal en
particular: los resultados obtenidos y la escasez de donantes
fallecidos.
BUENOS RESULTADOS DE SUPERVIVENCIA
Los mejores resultados proporcionados por el trasplante renal de
donante vivo, en comparación con el trasplante renal de cadáver han
llevado incluso a plantear si el trasplante renal de vivo ha de ser la
primera opción a ofertar a un paciente con insuficiencia renal avanzada.
De acuerdo con los datos de la Organ Procurement Transplant Network, la
supervivencia del injerto renal al año es del 89% para los trasplantes
renales de donante cadáver versus 95,1% para los efectuados con donante
vivo, siendo estas diferencias aún más llamativas con un seguimiento más
prolongado, con supervivencias a cinco años de 66,5% versus 79,7%,
respectivamente2. El trasplante renal de vivo ofrece también
mejores resultados en cuanto a la supervivencia del paciente, con
supervivencias a 5 años del 82% para los receptores de un injerto renal
de donante fallecido versus 90,2% en el caso del trasplante renal de
vivo2. El Collaborative Transplant Study ofrece figuras similares3.
Cuando se analizan datos de primeros trasplantes renales realizados en
Europa durante los años 1985 a 2005, la supervivencia del injerto a 20
años con muerte censurada es del 65% en el trasplante renal realizado
entre gemelos HLA idénticos, del 45% en el trasplante renal de vivo
relacionado, cuando donante y receptor comparten un haplotipo y del 34%
en el caso del trasplante renal de cadáver. También la supervivencia del
paciente es superior, con una supervivencia a 20 años del 81%, 81% y
60%, respectivamente para los tres tipos de trasplante.
En el presente número de Nefrología, Guirado y cols., confirman
estos mejores resultados en el Registro de Enfermos Renales de Cataluña,
si bien el análisis ajustado de los mismos les permite concluir que
esas diferencias se basan principalmente en las distintas
características de los receptores4. En el análisis no
ajustado, la supervivencia actuarial del injerto a 10 años es
significativamente superior con donante vivo (60% versus 54,3%),
desapareciendo las diferencias cuando se censura la muerte como causa de
pérdida del injerto. La supervivencia del paciente resulta ser mejor en
el caso de los trasplantados de donante vivo, pero el análisis ulterior
confirma lo que repetidamente se había sospechado, que las diferencias
se deben en gran medida a un mejor pronóstico basal de los receptores,
especialmente por una edad más joven, un tiempo en diálisis
pre-trasplante más corto y una menor morbilidad asociada en el momento
del trasplante. Esto no resta importancia a las diferencias, simplemente
confirma que la precocidad del trasplante respecto al tratamiento
dialítico resulta esencial para la supervivencia del paciente, que es
sin duda el principal objetivo.
LA DONACIÓN DE VIVO: SOLUCIÓN PARA LA ESCASEZ DE ÓRGANOS
El segundo motivo que explica el interés renovado por el trasplante
renal de vivo es la escasez de órganos para trasplante y la posibilidad
de que la donación de vivo se constituya como solución para paliar, al
menos parcialmente, esta situación de escasez. La escasez relativa de
órganos para trasplante es obvia. En nuestro país, 4.188 pacientes (93,6
pmp) permanecían en lista de espera para trasplante renal el 31 de
diciembre de 2006, y sólo se efectuaron 2.157 trasplantes renales (48,2
pmp) en todo ese año5. A nivel Europeo, según datos recogidos
por la Organización Nacional de Trasplantes para el Consejo de Europa,
48.966 pacientes estaban en lista de espera en la misma fecha y sólo se
efectuaron 16.819 trasplantes renales en ese año5.
Por otro lado, la discrepancia entre oferta y demanda de trasplante
renal se incrementa a lo largo del tiempo y es esperable que siga
aumentando. Como ejemplo, en Europa la indicación de trasplante renal
(número de pacientes en lista a final de año, pmp) ha pasado de 77,7 a
100,3 pmp del año 1989 al año 2006. Sin embargo, la actividad de
trasplante renal sólo ha evolucionado de 29,5 a 34,4 procedimientos pmp
(fig. 1). Esto significa que en un período de 17 años, en Europa,
mientras que la indicación de trasplante renal ha aumentado en un 22,6%,
la actividad sólo se ha incrementado en un 4,9%. Por tanto, la escasez
dramática de hoy se acentuará aún más en el futuro.
A pesar de la intensa actividad en la obtención de órganos y
tejidos de donante fallecido en España, la actividad resulta todavía
insuficiente para cubrir las necesidades de nuestra población. En
cálculos realizados para estimar el potencial de donantes en muerte
encefálica, se ha calculado que el máximo alcanzable se sitúa entre los
45 y los 50 donantes pmp6. De acuerdo a datos acumulados de
los años 1999-2004 del Programa de Garantía de Calidad en el Proceso de
la Donación, sabemos que el 51,3% de los pacientes fallecidos en muerte
encefálica en UCI se convierten en donantes reales y que el 27,6% de las
muertes encefálicas en UCI no lo hacen por contraindicaciones médicas a
la donación7. De acuerdo con estos datos y sabiendo que en
el año 2006 España alcanzó un número absoluto de donantes de 1.509,
nuestro potencial de donación (muertes encefálicas en UCI, sin
contraindicación médica) se podría estimar en 47,7 donantes pmp para ese año.
Estamos todavía lejos de alcanzar este potencial pero, incluso en
el supuesto de alcanzarlo y de que la tasa de descarte de riñones en
nuestro país fuera del 0%, no llegaríamos a solventar la necesidad
histórica de trasplante renal, ni la futura. La donación en asistolia es
otra fuente alternativa de órganos para trasplante. Sin embargo, la
actividad se ve limitada sin la utilización de donantes de la categoría
Maastricht tipo III, que por obstáculos de índole ético-legal, no parece
una realidad aceptable en nuestro país, al menos por el momento. Por
tanto, independientemente de que los resultados con el trasplante renal
de donante vivo sean mejores, este tipo de trasplante se ha convertido
en una verdadera necesidad en España, para aumentar las posibilidades de
trasplante de nuestra población en lista de espera, muy en particular
de la población joven, como veremos a continuación.
La disminución en la mortalidad por traumatismo craneoencefálico,
como consecuencia de un descenso afortunado en la siniestralidad en
carretera, ha conllevado una disminución en el número de donantes
jóvenes pmp. La actividad se ha mantenido a expensas de una obligada
evolución en el perfil de los donantes, fallecidos en los últimos años
fundamentalmente por patología hemorrágica intracraneal8,9
(fig. 2). En consonancia, la edad de los donantes aumenta; de este modo,
en el año 2006 casi el 40% de nuestros donantes cadáver tenía una edad
superior a los 60 años8,9 (fig. 3). La necesidad de adecuar
la masa renal —y por tanto la edad— del donante a la del receptor, junto
con la escasez de donantes jóvenes, hacen que las probabilidades de
trasplante renal en jóvenes se encuentren especialmente disminuidas. Son
precisamente nuestros jóvenes en diálisis o, como sugieren Guirado y
cols.4, en prediálisis, los que más necesidad presentan de esta fuente clásica y actualmente alternativa de órganos para trasplante.
EL TRASPLANTE RENAL DE VIVO EN ESPAÑA
En base a los argumentos antes mencionados, la actitud global del
sistema hacia la actividad de trasplante renal de vivo, ha ido
modificándose a lo largo del tiempo. Este cambio de actitud también se
ha puesto de manifiesto en el discurso derivado de las recomendaciones
producidas por grupos de expertos, como la Comisión de Trasplantes del
Consejo de Europa. En el año 1987, este organismo afirmaba que el
trasplante de vivo debería ser «una actividad restringida». Por el
contrario, en el año 2002, esta comisión recomendaba que la donación de
vivo «puede ser llevada a cabo en beneficio de un receptor con el que el
donante tiene una relación personal estrecha, definida por ley o, en
ausencia de dicha relación, sólo en circunstancias definidas por la ley y
con la aprobación de un órgano apropiado independiente»10.
Esta opción terapéutica ha despertado en nuestro país un creciente
interés, como lo demuestra el aumento lento pero progresivo en la
actividad de trasplante renal de vivo en los últimos años (fig. 4). De
este modo, si en los 90 el trasplante renal de vivo representaba un
1-1,5% de toda la actividad de trasplante renal en España, en el último
año ese porcentaje se ha incrementado a un 4,7%8. Esta actividad es muy
inferior a la observada en otros países de nuestro entorno (fig. 5). De
hecho, en el año 2006 se efectuaron en España 2,3 trasplantes renales de
vivo pmp, existiendo países europeos con más de 15 procedimientos pmp y
siendo la actividad en EE.UU. de 21,4 trasplantes renales de vivo pmp5.
Por último, es esperable que la actividad de trasplante renal de
vivo siga aumentando en España. De hecho, 23 centros están efectuando
trasplantes renales de donante vivo en el año 2007, y otros 3 centros
pretenden desarrollar esta actividad en un futuro inmediato (fig. 6).
OBSTÁCULOS EN EL TRASPLANTE RENAL DE VIVO EN ESPAÑA
Existen fundamentalmente dos obstáculos que impiden que la
actividad de trasplante renal de vivo aumente de una manera más rápida
en España: la ausencia de indicación por parte de los profesionales que
atienden a pacientes con insuficiencia renal avanzada y la falta de
experiencia de muchas de nuestras unidades de trasplante. El trasplante
renal de vivo no se oferta como una opción terapéutica más. Según una
encuesta realizada hace apenas tres años a pacientes en diálisis, el 59%
de ellos no tenían información sobre el trasplante renal de vivo y el
83,4% aseguraba que su equipo médico no le había planteado la
posibilidad de este tratamiento11. El principal motivo para
no ofertar esta opción terapéutica parecía ser, de acuerdo a lo
expresado por los nefrólogos encuestados, el hecho de que se consideraba
que la actividad de trasplante renal con donante fallecido era
suficiente en España. Carecemos de información sobre si la frecuencia en
el planteamiento del trasplante renal de vivo varía en función de las
características del centro en el que se sigue o se dializa el paciente.
No obstante, cabe pensar que esta situación se da con más frecuencia en
centros sin actividad trasplantadora.
Otro posible obstáculo para no ofertar esta opción, es el
desconocimiento de cómo debe plantearse, si de manera activa o solamente
ante la demanda del propio paciente y/o de sus familiares. En un
estudio recientemente publicado en el que se describían las barreras
psicológicas hacia la donación de vivo, se ponía de manifiesto cómo la
principal razón por la que un paciente en lista de espera no buscaba la
posibilidad del trasplante de vivo era su resistencia a discutir el tema
con sus donantes potenciales12. Entre los pacientes en lista
de espera favorables a la donación de vivo, pero que no habían buscado
activamente esta opción, muchos interpretaban como una negativa a la
donación la ausencia de una oferta espontánea por parte de sus donantes
potenciales. Sin embargo, esta interpretación no siempre era correcta:
más de un tercio de los donantes potenciales estaban abiertos a ser
considerados como tales. También muchos de los pacientes temían
preguntar entre sus familiares y allegados por miedo a recibir una
respuesta negativa. Los pacientes en lista de espera que no eran
favorables a la donación de vivo seleccionaban como motivo principal el
miedo a la nefrectomía en el donante. Este artículo pone de manifiesto
la dificultad de índole no estrictamente médica en el planteamiento de
esta opción terapéutica, dificultad ante la cual el profesional a cargo
puede sentir cierta desorientación. Además de la necesaria formación
específica al respecto, otra posible solución es el desarrollo de
figuras en el ámbito hospitalario que pudieran encargarse de informar,
plantear esta opción y orientar a pacientes y familiares, por indicación
de los profesionales encargados de su seguimiento clínico.
En definitiva, el no ofertar esta opción a los pacientes o el no
plantearla los propios pacientes y familiares refleja de manera más o
menos aparente el miedo a la nefrectomía en una persona sana, lo que, en
el caso de los profesionales, infringe la primera norma de la medicina,
«primun non nocere». El foro de Amsterdam es un documento de consenso
internacional que describe cómo debe realizarse el abordaje, valoración,
manejo y seguimiento clínico del donante renal de vivo13.
Sin duda, hemos de perseguir su aplicación universal, sin que ello
impida la eventual aparición de complicaciones a corto, medio o largo
plazo. La bibliografía publicada refleja una tasa de mortalidad del
donante renal de vivo de 0,03%14. La morbilidad en el
postoperatorio temprano es también baja, si bien varía dependiendo del
abordaje quirúrgico empleado para la realización de la nefrectomía14.
El seguimiento a largo plazo de donantes renales de vivo no ha
demostrado, en términos generales, la presencia de más complicaciones
médicas que las descritas en la población general. Sin embargo, la
mayoría de las series publicadas son retrospectivas, con un importante
número de pérdidas de seguimiento y la comparación con la población
general puede no ser apropiada, dado que los donantes renales de vivo
presentan un estado de salud mejor, observaciones bien plasmadas en un
artículo de revisión titulado «absence of proof is not proof of absence»15.
De hecho, fomentar el trasplante renal de vivo implica necesariamente
la obligación de recoger detalladamente todas las complicaciones
desarrolladas por el donante de vivo a corto, medio y largo plazo,
incluyendo aquellas de índole médica, psicológica y social. Sólo
construyendo una mayor evidencia sobre la evolución del donante renal de
vivo podremos convencernos de la inocuidad relativa de la nefrectomía
en el donante, perfilar las circunstancias que obligan a descartar esta
opción y proporcionar una información completa a los donantes de vivo
potenciales.
El segundo obstáculo para aumentar esta actividad es la falta de
experiencia en la donación y el trasplante renal de vivo por parte de
muchos de nuestros grupos de trasplante. Es fundamental fomentar la
formación de estos equipos, facilitando la progresiva incorporación de
nuevos procedimientos instrumentales que faciliten la nefrectomía en el
donante, principalmente la nefrectomía laparoscópica. El desarrollo de
este tipo de técnicas, si bien debe ser promocionado, no ha de
considerarse una condición sine qua non para activar un programa de
vivo, sino un valor añadido. No debería «satanizarse» la práctica de la
nefrectomía abierta clásica, si esta técnica constituye en un ámbito
determinado la opción más sensata.
CONCLUSIÓN
El trasplante renal de vivo ofrece, en definitiva, evidentes
ventajas frente al trasplante renal de cadáver. Estas ventajas son, por
un lado, de índole individual, puesto que benefician al paciente en
cuanto a sus expectativas de supervivencia. Pero, más aún, y como
subrayan Guirado y cols., en su artículo, el trasplante renal de vivo
tiene ventajas colectivas: ayuda a solventar la escasez de órganos,
escasez que se acentúa con el tiempo y que amenaza fundamentalmente a
nuestra población joven. Sólo aumentando la actividad de trasplante
renal de vivo de un 5% actual a un 15%, se estarían efectuando en
nuestro país unos 300 trasplantes renales de vivo anuales, lo que
representa una gran oportunidad de aumentar las probabilidades de
trasplante de nuestros pacientes. |
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